La
fleboclisi consiste nella somministrazione per via parenterale venosa
di una quantità notevole (almeno 100 ml) di una soluzione contenente
sali, sostanze nutritive o farmaci; questa tecnica viene impiegata
soprattutto in primo soccorso.
Scopo della fleboclisi
La
scelta della somministrazione di una
fleboclisi è di
solito determinata da uno dei seguenti fattori:
Il volume totale del liquido
Se
si vuole somministrare un notevole volume di liquido, tale da non
consentire la somministrazione per altre vie parenterali (ad esempio,
intramuscolare). Questo capita ogni volta che il liquido
somministrato non rappresenta unicamente un veicolo per mantenere in
soluzione un principio attivo, ma è importante di per sè; ad
esempio in un paziente che non è in grado di alimentarsi e di bere,
l’apporto idrico quotidiano è importante per impedire la
disidratazione. La fleboclisi si rivela insostituibile in questi
casi, in quanto permette di introdurre direttamente in circolo i
liquidi che si desidera infondere, “”saltando”" le
barriere di assorbimento dell’apparato digerente o di altri
tessuti.
Perdite di sangue
Quando
necessita una rapida reintegrazione del volume ematico, che è
divenuto troppo ridotto in seguito ad un fatto acuto (emorragia,
perdita massiva di liquidi tramite l’apparato digerente, ustioni
diffuse, etc.), la fleboclisi è preziosa perché consente
l’infusione rapida di volumi notevoli liquidi, che possono essere
semplici espansori del plasma (destrano, etc.) oppure essere anche
costituiti da derivati ematici, o da sangue intero.
Somministrazione di farmaci irritanti
Quando
il medicamento che si vuole somministrare è particolarmente
irritante per i tessuti, l’assunzione per via enterale è di solito
sconsigliabile a causa dei possibili effetti nocivi sulla mucosa
gastrica; e la somministrazione per via intramuscolare determina la
comparsa di fenomeni infiammatori locali, con dolore e possibile
tendenza alla suppurazione. Il farmaco viene invece diluito
fortemente in un grande volume di soluzione adeguata (fisiologica,
glucosata, Ringer-lattato,
etc.) ed infusa per fleboclisi. Entrando immediatamente e
direttamente in circolo, la sostanza non provoca fenomeni di
intolleranza locale; il sito dell’iniezione è relativamente
protetto dalla notevole diluizione, che diviene ancora maggiore non
appena il farmaco entra nel circolo venoso.
Regolazione della dose del farmaco
Se
è necessario uno stretto e costante monitoraggio della quantità di
farmaco da infondere, regolabile immediatamente a seconda delle
risposte della somministrazione per fleboclisi “”goccia a
goccia”" consente un controllo precisissimo della quantità di
farmaco che si somministra. É infatti possibile calcolare con
precisione il contenuto di principio attivo di ogni goccia e regolare
con molta accuratezza il numero di gocce che viene infuso ogni
minuto, determinando così la quantità di farmaco somministrato
nell’unità di tempo. Un farmaco pressorio, per esempio, può
essere facilmente infuso ad un ritmo graduabile sulla risposta
pressoria dell’organismo; non si rischia di sovraccaricare il
paziente con un farmaco che, utile in piccole dosi, può risultare
dannoso a dosi alte. É importante notare la grande differenza
esistente, da questo punto di vista, fra la somministrazione
endovenosa e la somministrazione intramuscolare. Il farmaco iniettato
in vena esercita la sua azione immediatamente; se si procede ad una
iniezione lenta, come nella fleboclisi goccia a goccia, è possibile
modulare la somministrazione sulla risposta immediata. Nella
somministrazione intramuscolare deve intercorrere un certo tempo fra
la iniezione e l’inizio dell’effetto farmacologico; quando tale
effetto inizia, il farmaco è comunque stato tutto deposto nel
tessuto muscolare e non può venirne più allontanato. L’assorbimento
diviene quindi irreversibile; la somministrazione per via venosa dei
farmaci, da questo punto di vista, è assai più sicura.
Procedura della fleboclisi
Per
eseguire una fleboclisi è necessaria una minima attrezzatura. La
soluzione da infondere va preparata al momento di iniziare
l’infusione, per evitare possibili contaminazioni batteriche. Sono
disponibili in commercio confezioni da 500 o 250 cc di soluzioni “”di
base”" standard, fra le quali le più usate sono la soluzione
fisiologica, la soluzione di Ringer, la glucosata al 5 A tali
soluzioni vanno aggiunte, con tecnica sterile, le sostanze che si
desidera infondere (antibiotici, farmaci di vario tipo). Le soluzioni
dei farmaci vanno preparate anch’esse al momento, usando il
solvente apposito e fornito con il farmaco stesso; vanno poi aggiunti
alla soluzione di base per mezzo di una siringa. La vena scelta per
la fleboclisi di solito si trova su un braccio del paziente. É bene
cercare, se possibile, di evitare di inserire l’ago della
fleboclisi alla piega del gomito, in quanto la presenza dell’ago in
tale sede limita molto le possibilità di movimento del paziente;
dato che solitamente una fleboclisi dura molto a lungo (almeno
una-due ore) è importante cercare di salvaguardare la comodità del
malato. Si sceglierà una delle vene dell’avambraccio, pungendola
un poco al disotto della piega del gomito; in tal modo il paziente
sarà libero di piegare il braccio senza problemi per leggere,
muoversi nel letto, etc. La puntura della vena viene quasi
universalmente eseguita utilizzando appositi aghetti sottili dotati
di due alette per afferrarli e manovrarli durante l’inserimento,
collegati ad un tubicino di diametro standardizzato per potersi
connettere facilmente con il tubo della fleboclisi, anch’esso di
misura standard. Data la loro forma particolare, che grazie alla
presenza delle due alette ricorda un poco una farfalla, tali aghetti
sono noti come “”butterfly”". Scelto il punto dove si
desidera inserire l’ago, si procede a legare il laccio emostatico
al di sopra del gomito (abbastanza stretto da impedire il deflusso
venoso, ma non tanto serrato da impedire l’afflusso arterioso) per
far gonfiare la vena prescelta. Si disinfetta accuratamente e si
punge la vena tenendo il butterfly per le due alette; l’avvenuta
entrata in vena è confermata dal deflusso di sangue in una breve
porzione del tubicino trasparente, che per ora rimane chiuso
all’estremità dal tappino apposito. Si fissa il butterfly alla
pelle con un pezzetto di cerotto, in modo da traumatizzare la vena il
meno possibile con inutili movimenti dell’ago al suo interno.
Naturalmente, se non si ha a disposizione un ago tipo butterfly, è
possibile pungere la vena con un comune ago per iniezioni,
possibilmente di calibro medio. Se si usa un ago comune, è
necessaria una maggiore abilità, per non traumatizzare la vena;
inoltre, mentre con il butterfly è possibile pungere anche le vene a
decorso meno rettilineo, come le vene del dorso della mano o del
dorso dell’avambraccio, usando un ago comune la scelta è quasi
sempre limitata alle vene della piega del gomito. Prima di pungere
queste vene è necessario farle risaltare il più possibile: si pone
il laccio emostatico come sopra descritto, quindi, se una vena non
appare chiaramente sporgente, si toglie il laccio e si chiede al
paziente di lasciar pendere il braccio per qualche minuto dal piano
del letto, in modo da provocare una stasi di sangue nei vasi venosi e
farli così dilatare. Quindi si rimette il laccio e si dice al
paziente di stringere con forza la mano a pugno, in modo da
“”pompare”" il sangue nelle vene con questo movimento.
Infine, si può fare una frizione energica con il pugno nella parte
anteriore dell’avambraccio, dal basso verso l’alto, in modo da
spingere verso il laccio la maggior quantità possibile di sangue. A
questo punto, dopo aver disinfettata la zona, sempre con un movimento
dal basso verso l’alto si sceglie la vena più sporgente e
rettilinea: con la mano sinistra si afferra il braccio del paziente,
che si fissa fra le ultime tre dita e il pollice, mentre con l’indice
si preme la vena sotto il punto scelto per effettuare l’iniezione,
in modo da tenerla ben ferma. Quindi si può pungere la vena psia
libero: si fa allora penetrare lentamente l’ago lungo l’asse del
vaso per un paio di centimetri, fermandosi e arretrando di poco se si
avverte una resistenza: quindi si tira indietro il pistone della
siringa; se si aspira del sangue, si è certi di essere nella vena.
Nel frattempo la bottiglia contenente la soluzione da perfondere sarà
stata posta su di una “”pianta”" (sostegno metallico per
fleboclisi) con il collo rivolto verso il basso; la
membrana di gomma che la chiude sarà stata attraversata dalla parte
appuntita del raccordo deflussore, consistente in un apparecchietto
monouso che serve a controllare la caduta delle gocce e in un lungo
tubicino di plastica trasparente. Si lascerà scorrere un po’ del
liquido contenuto nella fleboclisi per scacciare l’aria dall’intero
tubicino del deflussore.
A questo punto si può procedere a collegare
il deflussore con il tubetto del butterfly, avendo l’accortezza di
rimuovere il laccio prima di iniziare la perfusione vera e propria
per dare libero accesso al sistema vasale al liquido che deve essere
iniettato all’interno delle vene. L’inizio vero e proprio della
perfusione avviene quando viene aperto il “”rubinetto”"
posto sul tubetto del deflussore, che consiste in una piastrina
metallica piegata in due per il lungo e poi trasversalmente, che con
la sua angolatura rende più o meno veloce la caduta del liquido
dalla bottiglia alla vena del paziente. L’infusione avviene sotto
la spinta idrostatica esercitata dal liquido contenuto nella
bottiglia per l’altezza alla quale è posto, sulla pianta della
fleboclisi; se la bottiglia è posta troppo in basso rispetto
all’altezza del punti d’infusione il passaggio del liquido cessa
perché la pressione venosa eguaglia o supera la pressione esercitata
dal liquido. La correttezza dell’inserimento dell’ago in vena
viene confermata dalla facilità con la quale il liquido defluisce.
In caso la fleboclisi si “”fermi”" occorre verificare che
la bottiglia non sia troppo bassa; controllato ciò, che l’ago non
sia fuori vena o che non sia posto ad una angolazione tale da andare
ad occludersi toccando la parete interna della vena. In questo caso
di s o è sufficiente cambiarne leggermente la posizione.
